4月2日上午9点30分，根据慢病管理的阶段流程，东风社区卫生站乡村医生李志学通过系统通知李秀春等15名辖区范围的糖尿病患者，到石板滩乡镇卫生院做眼部筛查。
上午10点半，用AI人工智能诊疗仪为李秀春做了眼部筛查，仅过了3秒钟，检查报告就出炉了：图像显示她的右眼已经出现因糖尿病引发的早期视网膜病变。
10多分钟后给出诊断意见：还需要进一步到区人民医院做检查，并留出第二天上午10点到10点30分时段的一个诊疗专家号。
不用再办区人民医院的就诊卡，也不用再在区医院做基础性检查，更不用再乱找科室和医生，她只需要带上自己的医保卡按预约的时间段赶到诊室就好了。
石板滩卫生院公共卫生科主任刘亨良告诉记者，糖尿病是属于基层公共卫生管理中的慢病管理，以前纸质档案管理的时候，只是由村医对血糖进行血糖指标的单一性检测管理，而引入家庭医生信息系统后，则是由医疗团队通过多项精细化指标进行管理。
并且，因为村、街镇、区三级医疗机构都用的这一套系统，病人的基础数据、监测管理进度，每个团队工作完成的情况等等一目了然，不会有重复检查，这样就可以只让信息跑路，而病人少跑路了。
“慢病的管理也是遵循早发现、早治疗、早管理原则。”石板滩卫生院院长罗力表示，医共体试点一开始，卫生院就抓住慢病管理这个重点，将村医纳入家庭医生团队管理。第一批次选择10个村医作为试点，以高血压、糖尿病两病为抓手，专门成立了医防组进行专项管理。医防组分5个小组，每组分片管理辖区内的慢病患者。而每个医疗小组由乡村医生、卫生院医生和医疗专家共5人组成。
开展村医精准培训，建立转型学习型协作组织，团队长和村医定期开展高风险案例分享会，以具体病案讨论为基础，提升村医的管理能力和诊疗水平；村医定期到社区开展健康教育，从而激发患者自我参与疾病管理和并发症筛查意识。
从前三个月的管理效果来看，高血压、糖尿病控制率分别比去年同期增长了8%、9%。目前家庭医生管理系统已经完成1万多人精细化管理签约，而基础的费用是由国家公共卫生资金、医保资金和财政专项经费来支出的，这样就把国家的钱用到实处，也成为患者家门口的健康管理者。
引入家庭医生签约系统后，同步实现了医疗和公卫数据的互联互通。区、街镇、村三级的医务人员通过家庭医生签约系统，病人在基层就能完成疾病诊疗，促进分级诊疗、有序就医格局形成。
新冠肺炎疫情期间，为加强防控，推进分诊治疗，减少医疗资源挤兑，实现“小病不出村社区，常见病不出街镇，大病不出县，疑难危重病再转诊”的就医新模式，石板滩卫生院试点引入先进的机器设备，并开发相关的小程序对企业员工、门诊病人进行个人健康数据收集，为后面的疾病预防和管理打下了基础。
因医共体建设，石板滩卫生院与区人民医院实行同一套业务信息系统，开通远程影像、远程心电会诊平台，区、街镇两级信息互联互通、资源共享协同。实行预约挂号、微信缴费、自助查询报告、病房办理、出入院等信息共享，方便病人就医。
医共体还重构门诊就医流程，先筛查后诊治，根据不同人群开展精准健康筛查，数据交由医生来判断和处置，做实医防融合。
今年2月初在疫情防控中，石板滩卫生院还研发出外出务工、职工健康体检和体温申报小程序，助力企业复工复产，总计服务企业134家，职工约3500人，每天近2000人主动申报体温。疫情期间开通网络门诊和快递送药，群众足不出户，就能得到医疗关怀和服务。这些创新手段和模式，均有助于居民的健康管理。
以前，受医疗设施设备所限，街镇疑难重症患者需要转院到区级甚至市级医疗机构，这样就导致上级医疗机构床位越来越紧张，而市级、区级医院的报销比例相对较低，群众对能够在街镇就近就医的意愿越来越强烈。
双向转诊是医共体建设的另一个重要内容，通过“上转”把疑难重症患者转给大医院，让患者得到高效治疗，通过“下转”把病情稳定的患者转回基层医院进行康复治疗，并且转诊过程中患者的各类信息实现互通，构建起了“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医新模式。而过去只有乡镇卫生院向上级医院转诊。通过双向转诊，缓解了大医院人满为患的状况，乡镇报销比例高还可以减轻群众就医的费用负担。
为了实现双向转诊，让病人可上可下，通过医共体的建设，我区的医保结算系统实现了双向转诊门槛费用的连续性支付。
“患者在乡镇卫生院的门槛费是160元，而我们区医院的门槛费是800元，上转的患者在结账时只需要补门槛费的差价就可以了。下转的患者在上级医院开出了双向转诊单之后，持这个双向转诊单7日内到当地的卫生医疗机构住院的门槛费是直接减免的。”区医保局负责人表示，为匹配基层试点的乡村医生系统，区医保局正在探索签约患者年度费用的整体打包政策的可行性。
“全科医生才是基层百姓健康的‘守门员’，医共体建设的重要任务之一就是要提高这支队伍的水平和能力。” 在区人民医院院长古翔儒看来，基层全科医生队伍的建设至关重要。作为医共体牵头医院之一，区人民医院在向乡镇卫生院“输血”的同时，也十分注重提升他们自身的“造血”能力。
除了先进的硬件设施匹配基层，基层医生队伍的建设也是相当重要的环节，如何让年轻人能够留得住？除了正在制定中的薪酬绩效考核改革外，更重要的是建立了“学习强医”机制，让基层医生学得到真手艺。
每个月石板滩卫生院的出诊安排中都有区人民医院下沉专家的名字。而区医院的各类培训、各种活动上也都有石板滩卫生院医生和乡村医生的身影。上下联动让区、街镇、村三级医疗机构俨然成为了一家人。
而这一切的变化，都源于我区医共体的建设。借助区人民医院的管理理念、技术优势和品牌影响力，对街镇中心卫生院、社区服务中心实施管理共享、临床共享、专家共享、信息共享、教学共享，通过坐诊带教、业务指导、进修培训和参与管理等方式，达到服务“同质化”目标。
通过专科联盟，成都市第六人民医院在石板滩卫生院设立了博士工作站，由该院中医科主任代平主持，每周坐诊半天，除看病外，还面对面培训乡村医生，开展社区中医健康管理技术培训。乡村医生李志学通过学习提升了技术，他在卫生站开始给东风村村民做中医理疗服务。
除此之外，石板滩卫生院还比照了中宣部“学习强国”平台，开发了“学习强医”培训小程序，邀请了医共体的口腔、皮肤、中医、影像、儿科等专家视频上课，线上分享PPT和探讨疑难案例。
紧密型县域医共体建设是惠民、利民的改革。而这一改革的推动仅靠医疗系统是不行的。作为医疗结构最小分支的村级医疗机构建设，是一个很关键的基础。
“整个石板滩街道有30个村卫生站，为了这30个卫生站的科学规划和布局，我们想了很多办法。”石板滩街道党工委书记黄君德表示，因为石板滩街道城市建设的加快，很多村民集中居住，而村卫生站的设点就要科学规划，最大可能方便老百姓。以农民集中安置小区东风佳苑为例，整个小区住户有上万人口，有10个村的部分村民安置在那里，如果按原来的城市规划，卫生站会离小区有2公里远，老百姓上门不是很方便。于是街道出面协调小区的管理方，把小区大门口口岸最好的两间共计150平方米左右的商铺拿出来，并免费提供给乡村医生，随后街道拿出10多万元的费用对卫生站进行装修和配置。根据具体情况调整的卫生站选址还有10个。
为推动家庭医生系统的签约和普及，石板滩街道通过党、群力量联合社区对老百姓进行大量宣传推动，截至目前，有1万多人签约，将个人健康管理服务进入到正规医疗机构；为让辖区更多老百姓了解卫生院，小病就在家门口看，石板滩街道初期还联合石板滩卫生院采取了降低挂号费，诊疗费打八折的“促销”手段吸引村民在本地看病，补差的费用由石板滩街道承担。通过这些方式，石板滩街道居民在本地就医的比例达到65%以上。
