科技画_能源/化工_工程科技_专业资料。特别说明：请将此页填写完毕以后复印贴在作品的背面左上角。 附件 3.4 全国青少年科技创新大赛 少儿科学幻想绘画作品申报书 请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省（市、区）的名称： □全
特别说明：请将此页填写完毕以后复印贴在作品的背面左上角。 附件 3.4 全国青少年科技创新大赛 少儿科学幻想绘画作品申报书 请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省（市、区）的名称： □全国赛 □省（市、区）赛 ( 姓名 性别 民族 □ 幼儿园 出生年月 □小学生 年 级 □初中生 申报者 免冠照片 ) 申 现学历类别 报 者 所在学校 情 全称 况 学校 通讯地址 辅 姓名 性别 导 教 师 邮政编码 学校电话 年龄 专业 所在单位 职务或职称 画题： 作品创意说明（限 100 字以内） ： 艺术形式 申报者 确认事宜 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无 偿合理使用（包括公开出版等） ，同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。 我（们）服从大赛评委会的决议。 申报者签名： 监护人签名： 省(区、 市)级 组织 机构 审查及 推荐 意见 我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届全国青少年科技创新大赛。 负责人签名： 盖章： 年 月 日 说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品; 2.申报者年龄在比赛当年 4 月 1 日之前为 5-14 周岁; 3.辅导教师仅限一人。 -1-
