疼痛注射疗法(课堂PPT)_教学案例/设计_教学研究_教育专区。疼痛注射疗法 关健强 1 概述 定义:使用局麻药,糖皮质激素局部注射,治疗 肌肉,软组织疾病的方法. – 安全性高,应用方便,便宜.广受欢迎 – 60年历史 – 大量证据证实有效 – 缺乏权威性研
疼痛注射疗法 关健强 1 概述 定义:使用局麻药,糖皮质激素局部注射,治疗 肌肉,软组织疾病的方法. – 安全性高,应用方便,便宜.广受欢迎 – 60年历史 – 大量证据证实有效 – 缺乏权威性研究 – 在定义,诊断,疗效等方面缺乏专家认同 – 和其他方法的疗效比较研究鲜有 – 结果:观点趋于保守 2 目标: – 合适的患者 – 最小有效剂量 – 合适的药物 – 正确的病变组织 3 注射疗法存在的困扰 – 选择了不恰当药物 – 药物剂量过大或容量过大 – 药物误入其他组织 – 注射次数过于频繁 – 对病因重视不够 – 术后康复关注不够 4 注射疗法争论的焦点 – 我们在治疗什么? ? 炎症? – 什么是合理的药物剂量,容量,注射技术,康复技 术 – 疾病的那个时期注射最好?注射需要重复吗?如 何重复? – 注射疗法的原理 ? 安慰剂效应?针刺?容积效应?药物效应ticosteroid injection in tendon lesions.BMJ 2001:323:382-386 5 药物:糖皮质激素 概述 – 1927年Rogoff和stewart用肾上腺匀浆提取物为切除肾 上腺的狗进行静脉注射使之存活，证明了肾上腺皮质 激素的存 在 – 20世纪40年代开始临床应用 – “灵丹妙药” – 1951年Hollander 首次报道局部注射氢化可的松治疗关 节炎 ? 争议 由肾上腺皮质束状带分泌的一种代谢调节激素 主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节 分泌有昼夜节律性 – 午夜时含量最低，清晨时含量最高 – 机体在应激状态下，内源性糖皮质激素的分泌量会激 增到平时的10倍左右 6 糖皮质激素分类 – 短效激素包括：氢化可的松、可的松 – 中效激素包括：强的松、强的松龙、甲基强的 松龙、去炎松 – 长效激素包括：地塞米松、倍他米松 7 药理机制 – 扩散进入细胞膜,与包浆内特异受体结合,随后 进入细胞核内与DNA结合,启动MRNA,合成各 种酶蛋白,从而发挥多种全身作用 生理作用 – 影响炎症,免疫,能量物质,心血管,骨骼肌,CNS, 水电解质等 8 药理作用 – 大部分治疗作用与抗炎,免疫抑制,抗过敏作用 相关 ? 减轻炎症反应 ? 减少血管扩张 ? 稳定溶酶体膜 ? 抑制吞噬作用 ? 减少前列腺素物质的产生 9 药理学特性 – 最大药理作用出现在血药峰浓度之后,表明其大 部分作用是通过酶活性引发的而不是药物的直 接作用 药代学(甲强) – 胆碱酯酶将甲泼尼龙琥珀酸钠水解为游离甲泼 尼龙,然后与白蛋白及皮质转运蛋白形成弱的, 可解离的结合,结合型约为40-90% 10 40mg iv 25分钟后血药峰浓度42-47ug/100ml 40mg im 120分钟后血药峰浓度34ug/100ml – 静脉给药血浆药物浓度高于肌注,但肌注药物浓 度持续时间较长,考虑到作用机制,这些差异无 临床重要意义 – 通常给药4-6小时可观察到临床反应,治疗哮喘 时给药1-2h可观察到第一个有效结果 11 血浆半衰期2.3-4h 生物半衰期12-36h(中效) – 即使血浆中检测不到,其药理作用仍可持续存在 – 其抗炎作用持续时间与下丘脑-垂体前叶-肾上 腺皮质被抑制的时间相同 肝脏代谢,尿排泄 12 临床应用 – 糖皮质激素仅是一种对症治疗药物 – 应用广泛 ? 风湿性疾病 ? 胶原疾病 ? 皮肤疾病 ? 过敏状态 ? 眼部疾病 ? 胃肠道疾病 ? 免疫抑制 ? 休克 缺乏完善的临床研究 13 不良反应 – 短期治疗少,长期治疗难以避免 – 水钠潴留 – 骨质疏松 – 皮下注射引起局部皮肤萎缩 ? 尤其是三角肌 – 脑水肿 ? 多中心研究:治疗2周病人死亡率比安慰剂高(指数 1.18) 14 镇痛治疗应用糖皮质激素的理由 确切的药理作用仍知之不多,可能 – 减轻炎症反应 ? 风湿性疾病,免疫复合物疾病 – 抑制炎症反应加重 ? 退行性关节疾病,难以区分哪些临床症状是由关节病 引起,哪些是关节炎引起. – 可能的软骨保护作用 – 打断损伤-修复-损伤加重的恶性循环 ? 没有直接证据支持 15 肌腱炎 – 诸多分子和细胞参与的瀑布式反应 – 疼痛多由肌腱受损释放的化学物质刺激感受器 所致,而不是肌腱的炎症或结构破坏引起. – 糖皮质激素可影响局部伤害性感受器释放刺激 性化学物质和/或长期的兴奋性 16 常用糖皮质激素 – 长效 ? 得宝松 ? 康宁克通 – 中效 ? 甲泼尼龙 – 注射痛 – 短效 ? 氢化可的松 – 可导致局部脂肪堆积和色素沉着 17 局麻药 局部注射后,动脉血药浓度10—25分钟持续 升高 18 应用局麻药的理由 镇痛 – 暂时,但增加患者对诊断和治疗的信任感 – 研究认为:6小时内布比卡因优于利多卡因,6小 时后无差异 – 另有研究认为:2周内布比卡因优于利多卡因,但 3-12月无差异 诊断 19 常用局麻药 利多卡因 – 极量 200mg – 稳定,起效快 数秒 – 维持时间30min 布比卡因 – 极量 150mg – 起效慢 30分钟 – 持续时间长,可达 8小时 – 毒性大 罗哌卡因 20 安全性 无菌技术 – 患者皮肤清洁,晾干1min – 医生洗手,干手 – 戴手套 ? 怀疑感染时 – 用单安培或者小瓶 – 关节注射时,回抽检查是否有感染症像 – 抽注射液至注射器后换针头 21 即刻不良反应 – 急性变态反应 – 局麻药毒性作用 – 晕厥 全身反应 –略 局部不良反应 22 急性变态反应 – 致敏原触发 – 喉头水肿,气管痉挛,低血压 – 局麻药高敏少见,主要是酯类局麻药 – 严重变态反应的治疗 ? 停止注射 ? 平卧 ? 气道通畅 吸氧 ? 请求帮助 ? 肾上腺素500ug im ? 需要时给氢化可的松 23 局麻药毒性反应 – 血药浓度过高 – 常见cns兴奋转向抑制 – 症状 ? 头晕 醉酒感 ? 镇静,四肢麻痹,惊厥 24 晕厥 – 少数-由疼痛或恐惧所致 ? 治疗采用俯卧位 ? 转移患者注意力,不让患者看到针头 ? 和惊厥鉴别 – 诱发因素 – 意识常在1min恢复 – 症状体征常较轻 ? 治疗 – 恢复体位 – 呼吸通畅,吸氧 25 不良反应的预防 – 详细询问过敏史 ? 可疑可仅使用糖皮质激素 – 可采用俯卧位 – 控制局麻药用量 ? 一般远低于极量 – 注射前反复回抽 – 注射后留观30分钟 26 变态反应死亡病例 – 2例没有过敏征象,过度使用肾上腺素所致 – 3例为有过量肾上腺素所致 – 2例肾上腺素轻微医源反应,而诱发心梗 27 注射局部的不良反应 – 注射后疼痛 ? 2-10% ? 多为防腐剂所致 – 皮下脂肪改变和色素沉着 – 絮状沉淀 – 软组织钙化 – 肌腱断裂或肥胖 – 感染 28 注射疗法的禁忌症 绝对禁忌症 – 局麻药过敏 – 感染 – 骨折部位 – 儿童 – 医生没有信心时 相对禁忌症 – 糖尿病 – 免疫抑制 – 出血性疾病 – 精神源性疼痛 – 大肌腱疾病 跟腱 29 治疗前准备 患者 – 讨论各种治疗方案 – 不良反应告知,获得知情同意书 器具准备 – 三查七对 注射部位准备 – 定位 – 消毒 30 注射技术指南 概述 – 个体化 – 明确注射治疗指证 ? 操作不难,选择合适适应症不容易 – 注射器 ? 注射压力大大的地方小注射器 ? 选用能达到病变深度的长度合适的最细针头 ? 牙科针头 31 药物 – 糖皮质激素 ? 康宁克通 ? 得宝松 – 局麻药 ? 常用1%利多卡因 2-5ml ? 研究:注射1%利多卡因+0.2%布比卡因90ml 50ml关 节腔,40ml软组织,2小时患者血药浓度均在安全范围 32 剂量和容量 – 根据患者年龄,体重,健康状况调整 – 肌腱和韧带应注射较少药物 ? 小容量可避免组织牵拉引起的疼痛 ? 小剂量可减少断裂风险 ? 多数肌腱病糖皮质激素1/4安培,总容量1ml ? 大肌腱糖皮质激素1/2安培,总容量2ml – 关节 ? 足够容量的药液充分浸润关节和滑膜时,似乎效果最 好 – 张力可分离某些结构或松解粘连 33 操作技术 – 无痛注射技术 ? 皮肤对疼痛敏感,尤其是屈侧面 ? 骨膜对疼痛敏感 ? 肌肉,肌腱和韧带对疼痛不敏感,软骨极不敏感 ? 无痛注射的秘密 – 拉紧皮肤 – 针头快速进入皮肤,并根据组织上质感判断触及的结构 ? 肌肉 松软 ? 韧带 韧 ? 囊 气球 ? 软骨 光滑,奶糖 ? 骨 硬 粗 疼痛敏感 34 – 关节囊,滑囊 ? 一次性注入 ? 阻力低,口袋感 – 肌腱 韧带 ? 宜浸润注射 ? 缓慢进针 多方向浸润 – 腱鞘 ? 垂直进入皮肤后与肌腱长轴平行 ? 注射后常见腱鞘彭隆 – 血管 ? 避免 ? 压迫静脉5min 动脉 10min 35 注射后注意事项 – 关节疾病通常鼓励早期缓和的锻炼 ? 研究:膝关节注射后卧床24小时有利于功能恢复,腕 关节会使病情恶化 ? 肌腱和滑囊在不加剧疼痛的情况下可继续日常活动 ? 鼓励患者适当功能锻炼 36 小结 – 注射治疗可短期内明显缓解疼痛 – 症状复发常见 ? 部分患者感觉复发痛比原来程度更重 – 注射治疗后痛多为一过性,可服用一般止痛药或 冷敷 – 糖皮质激素抗炎效应常出现在注射后24h,可持 续3w-3月 – 患者1-2周后复诊 – 症状缓解,应维持治疗和预防复发 37 谢谢 38
