3300张门诊处方点评与分析 张华+(安徽省红十字朝阳医院药剂科，安徽淮南232001) 中图分类号 文献标志码B 文章编号1672—2124(2013)12—1124—03 摘要 目的：了解安徽省红十字朝阳医院门诊处方情况，并进行持续干预，以提高处方质量，促进临床合理用药水平的提高。方 法：随机抽取2012年10月--2013年8月我院门诊处方3 300张(每月300张)进行点评、统计和分析，并对不合理处方进行通报、 229张处方存在不合理现象，占总处方数的6．94％(229／3 结论：通过处方点评并进行持续干预，大大提高了门诊处方合理率，医院处方在形式上已基本合格。但仍存在不规范处方、不适宜处 方和超常处方，需采取相应对策以减少此类问题发生，不合理处方中存在的问题应引起医师的注意，尤其是遴选抗茵药物时，应根据 《抗菌药物临床应用指导原则》，减少抗菌药物滥用，同时需加强对《处方管理办法》和《抗茵药物·临床应用指导原则》的学习。 关键词 门诊；处方点评；合理用药 Reviewand of3300 Analysis OutpatientPrescriptions ZHANG ProvincialRedCross Huainan Hua(Dept．ofPharmacy，Anhui ChaoyangHospital，Anhui 232001，China) ABSTRACT the inAnhuiProvincial OBJECTIVE：To RedCross investigateoutpatientprescriptions Chaoyang and continuousinterventionon inorderto the of and Hospitaladopt prescriptionsimprovequalityprescriptionspromote thelevelofclinicalrationaluseof totalof3300 drug．METHODS：Aoutpatientprescriptions(300 Oct．2012 to 3inour were forreviewandstatistical irrational Aug．201 hospitalrandomlysampled analysis．The were toberectifiedandthe involvedwere rate prescriptionsrepofled，required personal of rosefrom Oct．2012to qualified 90．7％(272／300)in prescriptions 98．0％(294／300)in 229／3 inthechoiceof 300)wereirrational，ofwhich，67(29．26％)were inappropriate reviewof andcontinuousinterventionon increasedtherateof prescriptions outpatient prescriptionsgreatly qualified in wererationalonthe shouldbetaken outpatientprescriptions．Theprescriptionshospital whole．However，measures toreducethe of oroff-label which should attention possibilitynonstandard，inappropriateuse，to physiciansgivegreat inthechoiceofantibioticswhichshouldbe inaccordancewith for especially performed the‘‘GuidingPrinciples ClinicalUseofAntibiotics”toavoidtheabuseofantibiotics；furthermore，the Methodon learningon“Management forClinicalUseofAntibiotics”shouldbe Prescriptions’’andthe“GuidingPrinciples emphasized． KEYWORDS of useof Outpatient；Reviewprescription；Rationaldrugs 处方是医院临床医务工作中的重要文件，是一种具有法 理高低的标准之一。 律效应的文书，正确与否对医患双方都具有非常重要的意义， 我院自实行处方点评工作以来，门诊药房的处方调剂审 也是处理医患矛盾及医疗差错的法律依据，处方书写不规范 核工作有了很大的改进，处方合理率明显提高，不合理处方逐 或存在配伍不当以致药剂人员错配错发都会给患者造成不应 渐减少，现就我院实行处方点评并对不合理处方进行通报、罚 有的经济和治疗上的损失，甚至危及患者的生命，这也是造成 款等持续干预后门诊处方合理率的变化及不合理处方存在的 医疗纠纷最重要的根源之一，而处方的合理率可在一定程度 问题进行总结分析。 上反映医师的业务素质和医院的总体医疗水平，书写清晰、页 1资料与方法 面整洁、格式规范的处方既可以缩短收费取药时间，提高诊疗 1．1一般资料 的工作效率，也是减少调配发药与治疗差错、减少医疗纠纷发 抽取2012年10月_2013年8月门诊处方3300张(每月 生的重要措施，因此处方的管理的好坏，也是反映医院质量管 300张)，采取逐张审查的方式，按《处方管理办法》、《医院处 方点评管理规范(试行)》。1。、《抗菌药物临床应用指导原则》、 $药师。研究方向：临床药学。E—mail： and of in ofChina2013V01．13No．12 1124·evaluation 中国医院用药评价与分析2013年第13卷第12期 analysisdrug—usehospitals 万方数据 《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》 表2 2012年lO月—2013年8月各月门诊不合理处方分布 ofirrational Tab2 Distribution outpatientprescriptions (卫办医政发[2009]38号，简称“38号文件”)。2。中规定的有 and betweenOct．2012 关项目和方法进行归类、统计、分析，记录处方点评资料。 Aug．2013 1．2方法 。。 不规范处方／ 用药不适宜 超常处方／ 合计／ 处方合理彰 按照《医院处方点评管理规范(试行)》…中规定的不合 !!! 韭 丝型堂 堂 堂 堡 2012年10月 14 ll 3 28 907 理处方分类方法，将不合理处方分为3种：即不规范处方、用 加12年11月 11 15 2 28 90．7 药不适宜处方和超常处方，存在上述情况的处方均归为不合 2012年12月 15 20 3 38 873 2013年1月 lO 20 7 37 87．7 理处方，并对不合理处方进行登记，对开具不合理处方的医师 2013年2月 5 14 1 20 93．3 通报批评、责令整改并处以罚款。 2013年3月 5 19 0 24 92．0 2 结果 2013年4月 5 7 2 14 95．3 2013年5月 5 11 1 17 94．3 2．1 门诊处方基本情况 2013年6月0 9 0 9 970 门诊处方药品通用名使用率高达99．94％，但仍有少量处 2013年7月 3 5 0 8 97．3 2013年8月 1 4 1 6 98．0 方存在未书写药品通用名的情况；处方平均金额为134．15元， 与同级医院相比，金额控制尚可；处方平均用药品种数为 数比例为29．26％；用法、用量不适宜处方为33张，占不合理 2．54种，符合《处方管理办法》的规定，达到了世界卫生组织 处方数比例为14．41％；门诊处方用药超7d量、急诊处方用药 (WHO)对发展中国家医疗机构门诊合理用药的制定标准(平 超3d量未注明原因者为25张，占不合理处方数比例为 均用药品种数为1．6～2．8种较为合理)；抗菌药物使用率为10．92％，见表3。 16．30％，符合卫生部对医院门诊抗菌药物使用率≤20％的规 表3不合理处方类型 定；注射剂使用率为18．87％，符合WHO对门诊注射剂使用率 Tab3 ofirrational Types prescriptions 为13．40％一24．10％的规定口。，见表1。有研究证明，注射剂 处方数／张 占不合理处方数比缈％ 占总处方数比例／％ 不合理处方类型 的大量使用会增加不良反应的发生率。…，医师应遵守“可口服 适应证不适宜 26 11．35 0．79 遴选药品不适宜 67 29．26 2．03 不肌内注射，可肌内注射不静脉滴注，可单药治疗不联合用 联合用药不适宜 13 5．68 0．39 药”的原则。5j，选择合适的药物及给药途径。国家基本药物是 用法、用量不适宜 33 14．41 1．00 国家遴选出来的疗效确切、不良反应小、质量稳定、价格合理以 重复给药 4 1．75 0．12 配伍禁忌或不良相互作用 2 0．87 0．06 及使用运输方便的一些药物，能满足大多数人基本医疗卫生和 处方内容缺项书写不规范 38 16．59 1．15 保健的需要，而我院国家基本药物使用率仅为37．2％，约为三 未使用规范名称开具处方 5 218 015 单张处方超过5种药 5 2．i8 0．15 级医院调查统计68．28％的国家基本药物使用率的1／2’6j。因 处方用药超量未注明原因 25 lO．92 0．76 此，希望我院医务人员树立为患者提供经济、有效医疗服务的 无正当理由开具高价药 11 4．80 0．33 理念，优先合理使用国家基本药物，同时，望医院加强行政手段， 盒过 !丝 !塑：塑 !：丝 促进国家基本药物的优先使用。处方合理率为93．06％，低于 3讨论 卫生部《三级综合医院评审标准》(2012版)I99．00％的规定。 3．1不合理处方中的主要问题 表1门诊处方基本情况 3．1．1遴选药品不适宜：此类处方较多，有67张，主要为抗菌 1 of TabBasicindicators outpatientprescriptions 药物选择不适宜，如头外伤、手指裂伤等选择左氧氟沙星、阿 基本指标 结果 奇霉素、阿莫西彬克拉维酸钾、头孢唑肟等作为预防性抗菌 处方平均用药品种彬种 254 抗菌药物使用彰％ 16．30 药物。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，外伤发生感染主 注射剂使用彰％ 18．87 要为革兰阳性菌感染，预防感染应选择对革兰阳性菌作用强 国家基本药物使用彰％ 37．加 药品通用名使用彰％ 99．94 的第1代头孢菌素作为预防性用药，推荐使用头孢唑林钠等， 处方平均金额／元 134．15 而第3代头孢菌素价格昂贵，且主要抗菌谱为革兰阴性菌，与 处方合理彰％ 93．06 外伤时所要预防的细菌感染不符，同时，预防性使用氟喹诺酮 2．2 类、口一内酰胺酶抑制剂及抑菌剂等可诱导耐药菌的产生，且 2012年10月—2013年8月各月门诊不合理处方分布 通过处方点评，并对不合理处方进行持续干预，如通报、 “38号文件”明确规定，预防性抗菌药物不宜选择氟喹诺酮 责令整改、个别谈话并处以罚款等，处方合理率逐步上升，从 类、抑菌剂及含卢一内酰胺酶抑制剂等药，故外伤时使用上述药 2012年10月的90．7％提高至2013年8月的98．O％，但仍有物不适宜。还有未按药品的适应证选择药物，如患者诊断为 不合理处方存在，应引起医院和临床医师高度重视，见表2。 贫血，处方开具炔雌醇环丙孕酮片(达英．35)，炔雌醇环丙孕 2．3不合理处方类型 酮片可用作口服避孕药及妇女雄激素依赖性疾病，故贫血使 经统计，不合理处方为229张，占总处方数的6．94％。其用此药属无适应证用药，同时，还可能产生不必要的药品不良 中处方内容缺项、书写不规范处方为38张，占不合理处方数 反应及增加患者的医疗费用。 比例为16．59％；适应证不适宜处方为26张，占不合理处方数3．1．2处方内容缺项、书写不规范：此类处方有38张，如未书 比例为11．35％；遴选药品不适宜处方为67张，占不合理处方写临床诊断、年龄、科室等。根据《处方管理办法》，处方的前 evaluationand of in ofChina2013V01．13No．12·1125· 中国医院用药评价与分析2013年第13卷第12期 analysisdrug—usehospitals 万方数据 记、正文、后记等应书写完整。 药品的商品名称简单易记，致使未使用药品通用名开具处方 3．1．3用法、用量不适宜：此类处方有33张，主要为使用药物及记错药品规格的情况出现；还有部分医师字迹潦草，造成 时未注意药物的血浆半衰期，给药次数不合理、药物的剂量使 的处方书写不够规整、难以辨认等；对于处方点评中存在不 用过大或过小等。如阿洛西林、头孢西丁钠1日1次给药，因 少用药不适宜处方和超常处方，其原因多与医师的业务水 大多数卢一内酰胺类药的血浆半衰期较短，属于时间依赖型抗 平、职业道德、对《抗茵药物临床应用指导原则》掌握及执行 菌药物，而阿洛西林、头孢西丁钠等血浆半衰期均2h，1次 程度、工作态度及安全用药意识等相关。因此，药师应更多 给药不能长时间达到有效浓度，并可能增加抗菌药物的耐药 地关注用药不适宜处方和超常处方中的用药问题，通过点评 性与不良反应的发生，需1日2～3次给药。另有2张处方开提高用药合理性，而不合理处方中存在的问题也应引起医院 具罗红霉素胶囊0．3g、po、bid，根据说明书，罗红霉素应管理者及各临床医师的注意，提高工作责任心并加强专业知 0．15 g、po、bid或0．3g、po、qd使用，超剂量使用会增加药品不识的学习。 良反应，如药物性皮炎、脱发、肝损害等o7。 总之，我院仍有不合理处方存在，应做好处方管理及处方 3．1．4联合用药不合理：此类处方有13张，如诊断为腹痛待审查工作。药师不能只管按处方发药，应审查处方的合理性， 查开具头孢西丁钠联合奥硝唑，头孢西丁对一些厌氧菌有良 不断提高各方面的相关专业知识水平；同时，药师和临床医师 好的作用，联合抗厌氧菌的奥硝唑，存在抗菌谱重合的情况， 应认真学习并贯彻执行《处方管理办法》、《医院处方点评管理 二者联合达不到增强疗效的目的，反而增加患者的医疗费用。 规范(试行)》‘1。、《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办 3．1．5重复用药：此类处方为4张，如诊断为上呼吸道感染 公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》心1等，互相 开具三九感冒灵颗粒与氨咖黄敏胶囊，因二者同时含有咖啡 促进，提高用药合理性。医院应定期进行医德医风教育并开 因、对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏，同时使用可加重药品不 展合理用药讲座，如进行抗菌药物管理及合理使用的专项培 良反应，如肝损害、头晕、嗜睡等。 训，提高医师职业道德、责任心及合理用药意识，从而保障患 3．1．6无正当理由开具高价药：此类处方为11张，如患者者的生命健康和医疗资源的合理应用。此外，紧跟电子信息 61岁，因肠胃炎、呕吐开具昂单司琼注射液，因昂单司琼主要 化的发展，我院也进行医院信息系统(HIS)的上线。，从 治疗由化疗和放疗引起的恶心、呕吐及预防或治疗术后呕吐， 而使临床医师在开具处方时系统自动提示药物的相互作用、 而用于肠胃炎、呕吐则不合适，这不仅增加了患者的经济负 配伍禁忌、常规用法与用量、药品规格剂型及处方的完整性 担，而且可能增加药品不良反应。研究显示随着患者年龄增 等‘1…。处方点评是医院管理的一项重要工作，应加强行政管 大，药品不良反应的发生有所增加，可能与药物在老年人中清 理和处罚力度，创新处方点评方法，持之以恒，才能提高处方 除率较低有关‘”。 质量，使处方充分发挥其应有的作用。 3．2对不合理处方的干预措施 参考文献 针对不合理处方所存在问题进行干预：首先，对初次开具 [1] 卫生部．医院处方点评管理规范(试行)[s]．卫医管发 不合理处方的医师进行通报批评，并将存在问题由医务科及 [2010]28号． 时告知相关科室负责人至每个医师，责令临床医师进行改进， [2] 卫生部办公厅．关于抗菌药物临床应用管理有关问题 并处以每张处方10元的罚款，而对存在问题较严重的、再次 的通知[s]．卫办医政发[2009]38号． 出现不合理处方的医师进行重点教育，并由医务科约见责任 [3] 张勇．门诊处方点评分析[J]．中国社区医师，2013，15 医师个别谈线元的罚款；其次，药剂科定期 (5)：195—196． 向临床提供药品信息，将药品的新规格、名称以及新药等信息 [4] 梁少华，桑国优，刘裕彬．门诊处方基本指标调查及不 以纸质形势发给临床科室，使其及时掌握药品信息的变化；再 合理用药分析[J]．右江民族医学院学报，2010，32 次，由医务科加强对医务人员的培训，认线． 法》及《抗菌药物临床应用指导原则》等，培训实行分批次进行 [5] 并现场签到，保证每位医师均能现场学习培训内容，培训后进 行考核，考核合格后再下发相应的处方权；对于多次出现不合 [6] 冯敏．我院2010年门诊处方用药分析[J]．中外健康 理处方、屡教不改者，必要时实行停用处方权、并处以每张处 文摘，2011(19)：58—59． 方50元的罚款，同时，组织其再学习，再次通过考核后恢复处 [7] 刘延江．罗红霉素的临床应用与不良反应探究[J]．中 方权等。通过对不合理处方的持续干预，处方合理率明显提 国医药指南，2011，9(24)：188—190． 高，其中不规范处方变化最大，从每月10张左右下降至1张左 [8] 叶飞，唐尧．昂单司琼致不良反应的文献分析[J]．中 右；用药不适宜处方及超常处方也有较大变化，从每月20张 国药师，2010，13(11)：1664—1666． 左右下降至5张左右，但仍有不合理处方存在，需要医院加强 [9] 朱曼，谭次娥，孙艳．我院临床药师开展药学服务的体会 行政管理和处罚力度。 3．3出现不合理处方的原因 [10]陈萍，王德燕，杨艳，等．抗菌药物专项处方点评模式 出现不合理处方的原因是多方面的，主要如下：基层临 床医师缺乏，工作量大，处方前记内容如年龄、科室、临床诊 2412． 断等漏写较多；药品品种、品规多，有些药品通用名较长，而 (收稿日期：2013—10—15) 中国医院用药评价与分析2013年第13卷第12期 万方数据
