疼痛注射疗法_基础医学_医药卫生_专业资料。疼痛注射疗法 精品PPT 概述 定义:使用局麻药,糖皮质激素局部注射,治疗 肌肉,软组织疾病的方法. – 安全性高,应用方便,便宜.广受欢迎 – 60年历史 – 大量证据证实有效 – 缺乏权威性研
疼痛注射疗法 精品PPT 概述 定义:使用局麻药,糖皮质激素局部注射,治疗 肌肉,软组织疾病的方法. – 安全性高,应用方便,便宜.广受欢迎 – 60年历史 – 大量证据证实有效 – 缺乏权威性研究 – 在定义,诊断,疗效等方面缺乏专家认同 – 和其他方法的疗效比较研究鲜有 – 结果:观点趋于保守 精品PPT 目标: – 合适的患者 – 最小有效剂量 – 合适的药物 – 正确的病变组织 精品PPT 注射疗法存在的困扰 – 选择了不恰当药物 – 药物剂量过大或容量过大 – 药物误入其他组织 – 注射次数过于频繁 – 对病因重视不够 – 术后康复关注不够 精品PPT 注射疗法争论的焦点 – 我们在治疗什么? ? 炎症? – 什么是合理的药物剂量,容量,注射技术,康复技 术 – 疾病的那个时期注射最好?注射需要重复吗?如 何重复? – 注射疗法的原理 ? 安慰剂效应?针刺?容积效应?药物效应ticosteroid injection in tendon lesions.BMJ 2001:323:382-386 精品PPT 药物:糖皮质激素 概述 – 1927年Rogoff和stewart用肾上腺匀浆提取物为切除肾 上腺的狗进行静脉注射使之存活，证明了肾上腺皮质 激素的存 在 – 20世纪40年代开始临床应用 – “灵丹妙药” – 1951年Hollander 首次报道局部注射氢化可的松治疗关 节炎 ? 争议 由肾上腺皮质束状带分泌的一种代谢调节激素 主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节 分泌有昼夜节律性 – 午夜时含量最低，清晨时含量最高 – 机体在应激状态下，内源性糖皮质激素的分泌量会激 增到平时的10倍左右 精品PPT 糖皮质激素分类 – 短效激素包括：氢化可的松、可的松 – 中效激素包括：强的松、强的松龙、甲基强的 松龙、去炎松 – 长效激素包括：地塞米松、倍他米松 精品PPT 药理机制 – 扩散进入细胞膜,与包浆内特异受体结合,随后 进入细胞核内与DNA结合,启动MRNA,合成各 种酶蛋白,从而发挥多种全身作用 生理作用 – 影响炎症,免疫,能量物质,心血管,骨骼肌,CNS, 水电解质等 精品PPT 药理作用 – 大部分治疗作用与抗炎,免疫抑制,抗过敏作用 相关 ? 减轻炎症反应 ? 减少血管扩张 ? 稳定溶酶体膜 ? 抑制吞噬作用 ? 减少前列腺素物质的产生 精品PPT 药理学特性 – 最大药理作用出现在血药峰浓度之后,表明其大 部分作用是通过酶活性引发的而不是药物的直 接作用 药代学(甲强) – 胆碱酯酶将甲泼尼龙琥珀酸钠水解为游离甲泼 尼龙,然后与白蛋白及皮质转运蛋白形成弱的, 可解离的结合,结合型约为40-90% 精品PPT 40mg iv 25分钟后血药峰浓度42-47ug/100ml 40mg im 120分钟后血药峰浓度34ug/100ml – 静脉给药血浆药物浓度高于肌注,但肌注药物浓 度持续时间较长,考虑到作用机制,这些差异无 临床重要意义 – 通常给药4-6小时可观察到临床反应,治疗哮喘 时给药1-2h可观察到第一个有效结果 精品PPT 血浆半衰期2.3-4h 生物半衰期12-36h(中效) – 即使血浆中检测不到,其药理作用仍可持续存在 – 其抗炎作用持续时间与下丘脑-垂体前叶-肾上 腺皮质被抑制的时间相同 肝脏代谢,尿排泄 精品PPT 临床应用 – 糖皮质激素仅是一种对症治疗药物 – 应用广泛 ? 风湿性疾病 ? 胶原疾病 ? 皮肤疾病 ? 过敏状态 ? 眼部疾病 ? 胃肠道疾病 ? 免疫抑制 ? 休克 缺乏完善的临床研究 精品PPT 不良反应 – 短期治疗少,长期治疗难以避免 – 水钠潴留 – 骨质疏松 – 皮下注射引起局部皮肤萎缩 ? 尤其是三角肌 – 脑水肿 ? 多中心研究:治疗2周病人死亡率比安慰剂高(指数 1.18) 精品PPT 镇痛治疗应用糖皮质激素的理由 确切的药理作用仍知之不多,可能 – 减轻炎症反应 ? 风湿性疾病,免疫复合物疾病 – 抑制炎症反应加重 ? 退行性关节疾病,难以区分哪些临床症状是由关节病 引起,哪些是关节炎引起. – 可能的软骨保护作用 – 打断损伤-修复-损伤加重的恶性循环 ? 没有直接证据支持 精品PPT 肌腱炎 – 诸多分子和细胞参与的瀑布式反应 – 疼痛多由肌腱受损释放的化学物质刺激感受器 所致,而不是肌腱的炎症或结构破坏引起. – 糖皮质激素可影响局部伤害性感受器释放刺激 性化学物质和/或长期的兴奋性 精品PPT 常用糖皮质激素 – 长效 ? 得宝松 ? 康宁克通 – 中效 ? 甲泼尼龙 – 注射痛 – 短效 ? 氢化可的松 – 可导致局部脂肪堆积和色素沉着 精品PPT 局麻药 局部注射后,动脉血药浓度10—25分钟持续 升高 精品PPT 应用局麻药的理由 镇痛 – 暂时,但增加患者对诊断和治疗的信任感 – 研究认为:6小时内布比卡因优于利多卡因,6小 时后无差异 – 另有研究认为:2周内布比卡因优于利多卡因,但 3-12月无差异 诊断 精品PPT 常用局麻药 利多卡因 – 极量 200mg – 稳定,起效快 数秒 – 维持时间30min 布比卡因 – 极量 150mg – 起效慢 30分钟 – 持续时间长,可达 8小时 – 毒性大 罗哌卡因 精品PPT 安全性 无菌技术 – 患者皮肤清洁,晾干1min – 医生洗手,干手 – 戴手套 ? 怀疑感染时 – 用单安培或者小瓶 – 关节注射时,回抽检查是否有感染症像 – 抽注射液至注射器后换针头 精品PPT 即刻不良反应 – 急性变态反应 – 局麻药毒性作用 – 晕厥 全身反应 –略 局部不良反应 精品PPT 急性变态反应 – 致敏原触发 – 喉头水肿,气管痉挛,低血压 – 局麻药高敏少见,主要是酯类局麻药 – 严重变态反应的治疗 ? 停止注射 ? 平卧 ? 气道通畅 吸氧
