市医疗保障局党组成员、副局长孙桂文介绍，门诊保障机制对基层医疗资源配置、基层服务能力提升和群众普通门诊保障具有效应。“一方面，原来统筹基金只管住院，个人账户管门诊，导致老百姓但凡要报销就得去住院，现在门诊也同样可以报销。老百姓小病可以在基层医疗机构看，就医成本会大幅度下降。另一方面，共济保障机制直接支付的不仅仅是老百姓的就诊费用，也是基层医疗服务的投入，实现了基层医疗服务的充分共济和资金保障。同时，随着医保基金保障扩大到门诊费用，延伸到基层医疗机构，对基层医疗服务的管理、规范也会进一步提升。在做好高血压、糖尿病等负担较重的门诊慢特病医疗保障工作的基础上，将在门诊看病就医发生的医疗费用，纳入报销范围。”
2022年1月1日，《廊坊市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》启动实施。确定我市的门诊统筹标准为：一个参保年度内，参保人员在统筹区内有门诊统筹资格的医保定点医疗机构就医，门诊统筹年度起付标准为100元（需要特别注意的是，这里提到的年度起付标准是指一个参保年度内，费用累计达到100元以上开始计算，而不是每次需要达到100元以上）；45岁以下参保人员医保统筹基金政策范围内年度支付限额为2000元；45岁（含）以上参保人员医保统筹基金政策范围内年度支付限额为3000元，统筹基金支付比例均为60%；退休人员医保统筹基金政策范围内年度支付限额为4000元，统筹基金支付比例为70%。
在贯彻上级要求的基础上，目前我市确定的医保支付限额、支付比例为全省最高水平。门诊统筹年度最高支付限额在当年度使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。
改革后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为当年基本养老金平均水平的2%。机关事业单位退休人员划入额度为廊坊市当年机关事业单位退休人员平均基本养老金的2%，企业、其他用人单位以及灵活就业退休人员，划入额度为廊坊市当年企业退休人员平均基本养老金的2%。首次划拨暂按2020年廊坊市机关事业、企业平均基本养老金的2%分别划入机关事业和企业退休人员个人账户，待2022年平均基本养老金发布后再补划差额。
有参保职工算过一笔账，认为个人医保账户计入减少了。对此，市医疗保障局待遇保障科科长张仲青解释，这是调整职工医保个人账户、扩大门诊共济、转换制度模式的必然结果。
“从制度机制上理解，首先，个人账户通过改革以后，前期的个人积累仍然归个人所有。截至2021年底，全市个人账户累计结余34亿元，这些钱仍然是个人权益。其次，在这次改革中，调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户，在职职工和大部分退休职工的个人账户计入都会减少。但并不意味着你的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，把门诊费用纳入医保统筹基金支付。门诊共济保障新机制总体上是基金的平衡转移，通过实现个人账户和门诊共济的大平衡，更有利于医保制度的长远可持续性发展。”
很多参保人关注到，医保个人账户也可以给配偶、父母、子女用了。这里说的个人账户，就是打入个人医保卡里的2%。改革后，职工医保个人账户使用范围拓宽，除了主要用于支付参保职工定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，还可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用（目前省医保局信息系统正在开发此项功能，暂不能使用。功能开放后，将及时公告），以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。此外，还可以为参保职工本人及其配偶、父母、子女缴纳基本医疗保险费和补充医疗保险费。
这次门诊保障机制改革从常见病、多发病、慢性病出发，以老年人作为最突出人群进行了制度考量。一方面，提升门诊保障，健全保障机制的时候，对退休职工给予倾斜支付，达到70%。另一方面，在建立职工门诊统筹之前，已经专门针对这些需求建立了门诊慢特病的保障机制，把一些治疗周期长、费用比较高、对健康损害比较大的疾病在门诊发生的费用，纳入统筹基金支付范围。目前我市统一的病种有53个，为全省统一病种最多、综合报销待遇最高。
职工医保门诊统筹和门诊慢特病医保待遇按照保障范围同时享受。在一个参保年度内，门诊统筹与门诊慢特病、住院医疗费用报销额等合并计算，不超过基本医疗保险与大额补充医疗保险年度总支付限额。
要重点提示的是，职工门诊慢特病参保人在省内定点医疗机构就医时，如属于门诊慢特病报销范围，请到门诊慢特病窗口进行结算；在省外定点医疗机构就诊时，如属于门诊慢特病报销范围，请按照门诊慢特病报销政策自费结算，回参保地医保经办机构进行手工报销。避免门诊慢特病和门诊统筹结算发生混淆，影响医保待遇。
