正文慢性丝虫病患者社区照料及疾病经济负担调查 22 附表2 吴江市丝虫病流行病学调查问卷 姓名 性别 年龄 周岁 居住地区 是否患有丝虫病 到目前为止您在本地累计居住的时间 6个月且12个月 10年且20年 商业服务业员工 农业劳动者从事农林牧渔工作 不便分类的其他劳动者10 在校学生 11 离退休
正文慢性丝虫病患者社区照料及疾病经济负担调查 22 附表2 吴江市丝虫病流行病学调查问卷 姓名 性别 年龄 周岁 居住地区 是否患有丝虫病 到目前为止您在本地累计居住的时间 6个月且12个月 10年且20年 商业服务业员工 农业劳动者从事农林牧渔工作 不便分类的其他劳动者10 在校学生 11 离退休 12 家务 13 待业或失业 您目前参加了哪种医疗保障可多选 您目前的疾病健康状况可多选 心脑血管疾病高血压、冠心病、脑卒中等 慢性阻塞性肺部疾病慢性气管炎、肺气肿等 其他1目前经济状况 慢性丝虫病患者社区照料及疾病经济负担调查正文 23 您家的居住面积是多少平方米 与您一起居住的人口数是多少 2自我医疗医疗花费 1您自己服用的药物主要来源于什么途径最多选3项 从医疗机构购买但患者本人未就诊 3就诊医疗医疗花费 1直接医疗费用包括挂号、检查、化验及与药费等 3您在看病过程中是否有家属陪同 1如有家属陪同家属陪同的总花费 包括 4您从出现症状到目前为止的误工情况没有请填“0” 调查员调查日期 正文慢性丝虫病患者社区照料及疾病经济负担调查 24 淋巴水肿病人随访记录表 1一般情况 1血压mmHg 3体温2患肢情况 6淋巴管结炎发作 左腿厘米 右腿 厘米 II 左腿 厘米 右腿 厘米 III 左腿 厘米 右腿 厘米慢性丝虫病患者社区照料及疾病经济负担调查 正文 25 IV 左腿 厘米 右腿 厘米 左腿厘米 右腿 厘米 6流火发作 专业医生随访调查调查日期 慢性丝虫病患者社区照料及疾病经济负担调查文献综述 26 浅析淋巴丝虫病的研究进展 综述 丝虫病是由线形动物门的丝虫总科通常称为丝虫的一类线虫寄生于人体所引起。丝虫是由其中间宿主—吸血节肢动物传播并寄生于人体及其他脊椎动物 包括哺乳类、禽类、爬行类、两栖类的寄生线虫的统称。丝虫成虫可寄居于人和动物的淋巴系统、皮下组织、体腔和心血管等处。丝虫成虫细长如丝 雌虫产出的幼虫称微丝蚴。 寄生于人体的丝虫现知种 分属于吴策线虫属、布鲁线虫属、盘尾线虫属、罗阿线个属均属于盘尾丝虫科 盘尾丝虫亚科。斑氏丝虫、马来丝虫和帝汶丝虫所引起的丝虫病统称为淋巴丝虫。淋巴丝虫病是全球最古老的疾病之一。据埃及开罗博物馆展示的4000年前的古埃及法老塑像。显示患有右下肢象皮肿 即为该病典型临床表现之一 。据WHO报告全球有83个国家和地区有淋巴丝虫病流行 共有淋巴丝虫感染者1 大体是13在印度 3在亚洲、太平洋岛屿和美洲。约4400万有淋巴丝虫病的临床表现。淋巴丝虫病虽一般不直接引起死亡。但由于该病可导致患者永久或长期致残被WHO列为第二大致残病凶 列前10位的致残病因依次是情感障碍、淋巴丝虫病、耳聋、精神发育迟滞、白内障致肓、癫痫、痴呆、脊髓灰质炎、精神分裂症和难产 。淋巴丝虫病的临床表现如反复发作的急性淋巴结 淋巴管炎、肢体淋巴水肿 象皮肿、乳糜尿、鞘膜积液和生殖器官畸形等 严重影响患者的劳动、生活、社交、学习、就业和婚姻 我国曾是世界上丝虫病危害最严重的国家之一流行范围达16个省、自治区、直辖市的864个县 丝虫病患者达3000多万人其中慢性丝虫病患者540万人 。经过50余年的积极防治我国丝虫病防治工作取得了巨大成就 到2006年 16个丝虫病流行省、自治区、直辖市已全部达到了消除丝虫病标准 彻底阻断了丝虫病的传播 。但是目前在原丝虫病流行地区仍然有约40万慢性丝虫病患者反复发作的淋巴系统急性炎症、乳糜尿以及肢体、外生殖器等进行性发展的象皮肿、阴囊鞘膜积液等丝虫病症状、体征文献综述 慢性丝虫病患者社区照料及疾病经济负担调查 27 给患者在生理上和心理上带来极大的痛苦。积极开展对慢性丝虫病患者的关照料 帮助他们减轻疾病的痛苦 提高生活质量 是我国消除丝虫病后的主要工作之一。 发病机制与病理对丝虫病的发病机制至今尚未完全阐明 目前认为丝虫的成虫、感染期蚴、微丝蚴对人体均有致病作用 但以成虫为主。丝虫病的发生与发展取决于多种因素 与宿主的机体反应性、感染的虫种、数量与程度、重复感染的次数以及虫体的发育阶段、寄居部位和成活情况等因素有关 淋巴丝虫病的早期病理变化为淋巴管炎和淋巴结炎晚期则为淋巴循环阻塞的后果。病变主要由成虫引起 幼虫也有一定的作用。微丝蚴与丝虫病的主要病变关系不大 但可引起“热带嗜酸粒细胞增多症” 大量微丝蚴在短期内死亡时 可产生全身过敏反应和局部损伤性炎症。幼虫和成虫的代谢产物、幼虫的蜕皮液、成虫子宫内的分泌物和死亡成虫的分解产物 均能引起局部淋巴管炎、淋巴结炎、肉芽肿 10。成虫死亡时 引起剧烈炎症反应、组织坏死 并有大量嗜酸性粒细胞聚集 可形成嗜酸性脓肿 最终造成淋巴循环阻塞。淋巴循环发生阻塞后 在阻塞部位以下的淋巴管压力增高 形成淋巴管曲张甚至破裂 淋巴液流入周围组织或器官。除机械性阻塞外 淋巴管瓣膜受到丝虫破坏后形成的淋巴循环动力学改变 也引起淋巴回流障碍和淋巴滞留。 斑氏丝虫成虫寄生于人体淋巴系统内 多在四肢、腹腔、盆腔、腹膜后组织、肾盂、附睾及精索等部位。斑氏丝虫病病变的发生与发展取决于感染期幼虫进入人体的数量和频度、成虫寄生的部位及久暂、宿主的免疫反应及有无继发感染等因素。斑氏丝虫病的主要病变是由成虫尤其是雌虫所致 可引起淋巴系统的明显损害。感染期幼虫进入人体后在其移行和继续发育的过程中也能导致相应的病理反应。血液内的微丝蚴 即使其密度很高也不致引起临床症状 偶可在脾脏或淋巴结内发现有微丝蚴肉芽肿。感染期幼虫侵入人体后 有些幼虫可顺利地发育为成虫 有些则在移行和发育的过程中死亡。幼虫和成虫的代谢产物、幼虫的蜕皮液、成虫子宫分泌物 包括粘液、未受精卵和胚胎残体等 以及死虫的裂解物等 都可使宿主产生局部或全身反应。在淋巴系统内移行、发育的幼虫和未成熟慢性丝虫病患者社区照料及疾病经济负担调查 文献综述 28 的丝虫所引起的淋巴管、淋巴结炎症常较轻微。成虫在淋巴管内活动和刺激可引起淋巴管管腔扩张 内皮细胞增生 管壁水肿 嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及少数中性粒细胞浸润 淋巴管周围组织亦有类似的炎性反应。淋巴结肿大 并有大量的嗜酸性粒细胞和巨噬细胞积聚。成虫死亡时 可引起剧烈的炎症反应 使组织坏死 并有大量的嗜酸性粒细胞积聚 形成嗜酸性脓肿 其中可见到死虫残片。脓肿内坏死物质的周围巨噬细胞、类上皮细胞和异物巨细胞呈放射状排列 其结构与结核相似 称结核样肉芽肿。最后残余虫体钙化 肉芽肿逐渐纤维化。增生的纤维组织呈同心圆状排列 致管壁显著增厚 管腔狭窄 淋巴回流障碍 甚至阻塞 进而可导致其他器官组织如皮肤、皮下组织和泌尿生殖系统的病理变化。长期在流行区内生活而遭重复感染 可使病变的发展过程彼此重叠 导致病理损害愈益严重。成虫寄生部位及其附近的淋巴管、淋巴结回流受阻或损害时 其远端出现淋巴管曲张、瓣膜失效 甚至管壁破裂。由于淋巴管壁的通透性增高 高蛋白浓度的淋巴液漏至周围组织 形成淋巴水肿 并刺激纤维组织增生而形成坚实性肿胀 即称为象皮肿。阻塞部位在腹股沟淋巴结或其引流的主要淋巴管时 下肢淋巴回流受阻 淋巴液滞留于皮下 导致发生下肢淋巴水肿 并进而发展成下肢象皮肿。阻塞部位在精索淋巴管时 可导致睾丸鞘膜积液。阴囊皮肤淋巴管及腹股沟浅淋巴结受阻时 可导致淋巴阴囊 并进而发展成阴囊象皮肿。阻塞发生在引流阴茎至腹股沟淋巴结或内髂淋巴结的通路时 可导致发生阴茎象皮肿。阻塞部位在主动脉前淋巴结或肠干淋巴管时 可使腹腔后淋巴管广泛曲张 内压增高 使乳糜液淤积于主动脉侧、髂、骨盆、精索或卵巢的淋巴管内 并可逆流至肾脏的淋巴管 经淋巴管破口漏至肾盂、肾盏 甚至输尿管及膀胱而随尿液排出 即为乳糜尿 11 12 。阻塞部位在主动脉侧淋巴结或腰干淋巴管时 来自肾脏、输尿管上端的淋巴液回流受阻而随尿液排出 即为淋巴尿。 临床表现斑氏丝虫病的发病过程分为潜伏期、微丝蚴血症期、急性炎症期 急性丝虫病 和慢性阻塞期 慢性丝虫病 生物性潜伏期又称显性前期 为自感染期幼虫进入人体至丝虫成熟产出微丝蚴所需要的时间 斑氏丝虫病约为半年。在流行区内此期大多无明显症状 或未被注意。但从非流行区进入流行区的感染者 可能会出现由正在发育移行的未成熟丝虫引起的过敏反应所致的淋巴管、淋巴结或精索等处的炎文献综述 慢性丝虫病患者社区照料及疾病经济负担调查 29 症。此期血内嗜酸性粒细胞常增多。 临床潜伏期自感染期幼虫进入人体至首次出现急性丝虫病症状的时间 一般需数年 但有报告最短仅4个月。 生物性潜伏期后血液内开始出现微丝蚴 其密度逐渐增高 达一定水平后常保持相对稳定。此期一般无明显症状 或仅有轻微的淋巴系统炎性症状 血内嗜酸性粒细胞逐渐恢复至正常水平。如不给予抗丝虫治疗 此期可持续 10 甚至数十年或终身带虫少数微丝蚴血症者可兼有急、慢性丝虫病的临床表现 或于出现急、慢性丝虫病临床表现后血内微丝蚴密度降低直至转阴。 急性丝虫病急性丝虫病的局部症状常见于四肢及男性生殖系统和女性乳房 表现为疼痛、触痛、局部温热感、淋巴管炎和淋巴结炎、并伴有发热、头痛等全身症状。由于斑氏丝虫成虫常寄生于深部淋巴系统 故有时仅表现为发热 而无明显的局部症状 又称“丝虫热”。 淋巴结炎和淋巴管炎为斑氏丝虫病最常见症状。肢体淋巴结、淋巴管炎多在夏秋季发作。一般有畏寒和局部淋巴结不适等先兆症状 好发部位主要是腹股沟和股部淋巴结 腋下和肘部淋巴结受侵较少。随后局部淋巴结肿大 并出现相关的淋巴管炎和患肢远端的毛细淋巴管炎 即丹毒样皮炎 局部剧痛。全身症状有不同程度的发热和头痛 病程一般 5d严重者体温升至 39 以上 头痛剧烈 病程长至约 周。丝虫性淋巴管炎的特点是从淋巴结炎开始呈离心性 这可与细菌感染引起的淋巴管炎呈向心性相区别。发病初起时肿胀随炎症的消退而消散 但如长期反复发作 则肿胀消退缓慢 肢体逐渐增粗。如有继发感染 尤其是在重度象皮肿的基础上的急性发作 症状较为严重且不典型。 斑氏丝虫病人腹部、盆腔等深部淋巴结炎和淋巴管炎可表现为反复发热、寒战和腹痛等临床表现 常常误诊。 精索炎、附睾炎、睾丸炎是斑氏丝虫病急性期的主要临床表现 常同时发生。患者往往骤然发病、寒战、高热、单或双侧腹股沟或阴囊持续性疼痛、阵发性加重 并放射至附近器官和腹部 可被误诊为急腹症。急性发作时精索粗厚、附睾和睾丸肿大 精索、附睾和睾丸表面出现肿块。病程一般 5d。随炎症消退肿块变硬 缩小成黄豆或绿豆大的坚韧结节。结节 至数个有的精索因此呈串珠样。多数结节内有成虫。 丝虫热表现为畏寒、发热 常反复发作 但局部体征不明显 偶可有腹部深压痛 症状持续约3d自退。 鞘膜积液即睾丸鞘膜腔积液 是斑氏丝虫病最常见的慢性体征。患者主诉患部坠胀沉重 外观阴囊肿大 个别大如儿头或排球 不对称 慢性丝虫病患者社区照料及疾病经济负担调查 文献综述 30 皮肤紧张 表面光滑 皱褶消失 肿物卵圆形 无压痛同侧睾丸不易触及。 乳糜尿为斑氏丝虫病常见临床表现之一。乳糜尿常间歇发生 间歇期短仅数日 长至数年 少数患者可长期持续不愈。 淋巴水肿和象皮肿象皮肿是是晚期丝虫病最多见的体征 13 14 好发部位依次为肢体 尤以下肢为多见 、外生殖器和乳房。淋巴水肿为皮下淋巴积液的泛称 局部肿胀 皮肤紧张 按之有凹陷 有坚实感。下肢象皮肿又称象皮腿 患部肿大皮肤粗厚、干燥 坚实感加重 汗毛脱落 肤色加深变暗。病情进一步发展可出现瘤状隆起和结节以及疣状赘生物 肿大处出现深沟皱褶 外观呈畸形。下肢象皮肿易遭继发感染而引发急性淋巴结、淋巴管炎。根据Dreyer等 15 将淋巴液肿按临床表现分为 肿胀经过夜间卧床休息后可消退极少发生急性细菌感染或有难闻的气味。 肿胀经过夜间卧床休息后不能消退偶然有急性细菌感染 侵入性伤口或有轻度臭味。 肿胀经过夜间卧床休息后不能消退肿胀的皮肤表面有1个或多个皮肤皱褶 偶然有急性细菌感染 脚趾或手指间常有侵入性伤口和明显的臭味。 肿胀经过夜间卧床休息后不能消退并伴有瘤状突出物 肿胀的皮肤表面有凹凸不平的硬结或瘤状结节 部分病人偶然有急性细菌感染 脚趾或手指间常有侵入性伤口和臭味。 肿胀经过夜间卧床休息后不能消退并伴有皮肤深皱褶 偶然或经常发生急性细菌感染 大多数病人在脚趾或皮肤深皱褶间有侵入性伤口和臭味 肿胀可扩展到膝以上。 肿胀经过夜间卧床休息后不能消退并伴有苔藓样足 即在足 特别是脚趾 部出现许多很小、集聚成片的长形或圆形结节 呈苔藓样 有急性细菌感染 几乎所有的病人在脚趾间有侵入性伤口和臭味 常伴有皮肤裂口。 肿胀经过夜间卧床休息后不能消退病人生活自理障碍 经常有急性细菌感染 巨大的下肢或上肢皮肤深皱褶 在深皱褶内和脚趾间有持续的侵入性伤口和明显臭味 大多数病人肿胀可扩展到膝以上。 诊断原则根据世界卫生组织于1992年发布的淋巴丝虫病发病率评价的原则及我国于1996发布的国家标准《丝虫病诊断标准及处理原则》 提出以下关于文献综述 慢性丝虫病患者社区照料及疾病经济负担调查 31 微丝蚴血症和急、慢性丝虫病的临床诊断原则。 依据流行季节斑氏丝虫病流行区居住史 夜间采血检查斑氏丝虫微丝蚴阳性。 急性丝虫病依据 流行季节斑氏丝虫病流行区居住史 反复发作的非细菌感染性肢体 或阴囊、女性乳房 淋巴结炎 淋巴管炎 或精索炎、附睾炎、睾丸炎 、局部疼痛、触痛、肿胀、温热感 或丹毒样皮炎 症状持续超过 3d 伴有发热、头痛、不适等全身症状。 慢性丝虫病依据 较长期斑氏丝虫病流行区居住史 不对称性肢体淋巴水肿、象皮肿、鞘膜积液、乳糜尿以及阴囊或女性乳房肿大 夜间采血检查斑氏丝虫微丝蚴阳性或血清学检测抗体阳性 有时可在尿液、淋巴液、鞘膜积液 或其他抽出液 内查见微丝蚴或淋巴管、淋巴结内查见成虫 病理组织切片查见丝虫断面。 鉴别诊断主要应与结核或其他细菌所引起的淋巴结炎、淋巴管炎、精索炎、附睾炎、睾丸炎相鉴别。它们很少为周期性发作 嗜酸细胞不增多 没有微丝蚴。乳糜尿与橡皮肿应与腹腔结核或肿瘤压迫所致者相鉴别 它们都有相应的疾病特点 而没有急性丝虫病的感染史 血中没有微丝蚴。 1鞘膜积液的治疗鞘膜积液采用鞘膜外翻切除术 治愈率高 远期疗效巩固 且手术简便易行 不需要特殊设备 基层医院均可进行。一般鞘膜积液量少者不急于处理 积液多者宜手术治疗。 1中医中药治疗中医中药治疗乳糜尿的研究祖国医学对乳糜尿早有论述 隶属淋证范畴 其中膏淋和热淋系指乳糜尿和乳糜血尿而言。近年来 国内采用中药治疗乳糜尿的主要临床报导有 陈克忠等 16 采用清热、通淋、化淤方 17采用中药白菟乳糜汤治疗乳糜尿178和200例 近期治愈率分别为80 、85复发率分别为42 、40。80年代末 桑叶制剂的研制和开发应用为乳糜尿的治疗提供了新的理想、安全、有效的天然治疗药物。王培义等 18 21 先后研制应用25 桑叶口服液、生桑叶片剂、较大剂量的生桑叶片剂和桑叶浸膏制剂 治疗乳糜尿及乳糜血尿46、66、150和53例
